Formularz zgłoszenia na kurs 05-782/3-10-017-2018

Formularz zgłoszenia na kurs
do Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Informacje o kursie

Wszystkie części kursu są obowiązkowe.

Dane osobowe

UWAGA!!! Niepoprawny numer PESEL

W przypadku polskiego obywatelstwa jest wymagane podanie numeru PESEL

Data w postaci RRRR-MM-DD

Pozostaw to pole puste jeśli Cię nie dotyczny.

Prawdopodobnie błędny numer telefonu

Numer telefonu komórkowego będzie użyty do wysłania przypomnień SMSowych o zbliżającym się kursie.
Zagraniczne numery telefonów prosimy poprzedzić znakiem „+” i numerem kierunkowym kraju, np. +48

Na podany adres e-mail zostanie wysłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia na kurs.

Adres do korespondencji*

Dla obszarów wiejskich, w których nie ma osobnych nazwy ulic, prosimy wprowadzać nazwę miejscowości.

Kod pocztowy w postaci: 00-000

Specjalizacje

Jeśli jest ich kilka to należy podać tą, która jest bezpośrednio związana z kursem

Rok w postaci RRRR, z zakresu 1918-2018

Data w postaci RRRR-MM-DD, wcześniejsza niż data dzisiejsza

Data w postaci RRRR-MM-DD, późniejsza niż data obecna

Rok w postaci RRRR, nie wcześniejszy niż planowana data zakończenia specjalizacji

Data w postaci RRRR-MM-DD

Zgody na przetwarzanie danych osobowych
Jednocześnie informujemy, że strona wykorzystuje pliki cookie do prawidłowego działania formularza zgłoszeniowego.